BAĞ-KUR İL MÜDÜRLÜĞÜNE

.......……………

Bağ-Kur Sağlık Sigortası Yardımları Yönetmeliği 03/08/2005 tarihli ve 25895 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanarak yürürlüğe girmiştir.

Söz konusu Yönetmeliğin;

1) “Muayene ve Tedavi Hakkından Faydalanacak Olanlar” başlıklı 5 inci maddesinin ikinci fıkrasında; “Çocukların, sağlık yardımlarından faydalanabilmesi için; 18 yaşını, ortaöğrenim yapmakta ise 20 yaşını, yükseköğrenim yapmakta ise 25 yaşını doldurmamış olması ve 18 yaşını doldurmayanlar hariç bu kanunlar ile diğer sosyal güvenlik kanunları kapsamında çalışmaması, anılan kanunlar kapsamındaki çalışmalarından dolayı gelir veya aylık almaması (2022 sayılı Kanuna tabi aylık alanlar dahil) veya 18 yaşından büyük çocukların çalışamayacak durumda malul olması, yaşları ne olursa olsun evli olmayan, evli olmakla beraber sonradan boşanan veya dul kalan kız çocukların bu kanunlar ile diğer sosyal güvenlik kanunları kapsamında çalışmaması ve bu kanunlar kapsamındaki çalışmalarından dolayı gelir veya aylık almaması şarttır.” hükmü ile,

Sigortalılarımızın bakmakla yükümlü olduğu 18 yaşını doldurmayan çocuklarının sağlık yardımlarından faydalanacağı, bu çocuklardan 18 yaşını dolduranların ortaöğrenim yapması halinde 20 yaşını, yükseköğrenim yapması halinde 25 yaşını doldurana kadar 1479 ve 2926 sayılı kanunlar ile diğer sosyal güvenlik kanunları kapsamında çalışmalarından dolayı gelir veya aylık almayanların (2022 sayılı Kanuna tabi aylık alanlar da dahil) sağlık yardımlarından faydalanabileceği, 18 yaşını doldurmuş çalışamayacak durumda malul olan erkek çocukların sağlık sigortası yardımlarından yararlanıp yararlanamayacaklarına, maluliyetlerini belgeleyen tam teşekküllü resmi hastanelerden alacakları sağlık kurulu raporlarının, Kurum Sağlık Kurulunda değerlendirilmesiyle karar verilecektir.

Yaşları ne olursa olsun evli olmayan, evli olmakla beraber sonradan boşanan veya dul kalan kız çocukları, 1479 ve 2926 sayılı kanunlar ile diğer sosyal güvenlik kanunları kapsamında çalışmaması ve bu kanunlar kapsamındaki çalışmalarından dolayı gelir veya aylık almaması şartıyla sağlık sigortası yardımlarından yararlanabileceklerinden, malul kız çocuklarına sağlık kurulu raporu düzenlenmesine ve bu raporun Kurum Sağlık Kurulunda onaylanmasına gerek bulunmamaktadır.

2) “Muayene ve Tedavi Hakkının Başlangıcı ve Faydalanma Şartları” başlıklı 9 uncu maddesinin ikinci ve üçüncü fıkrasında; “1479 ve 2926 sayılı Kanunlar kapsamından çıktıktan sonra, aynı veya takip eden gün yine belirtilen Kanunlar kapsamında sigortalı olanlar için sekiz aylık veya yeniden sigortalılık halinde dört aylık sağlık sigortası primi ödeme süresinin hesabında, her iki kanuna tabi olarak geçen süreler dikkate alınmaz.

Muayene ve tedavi hakkı, sağlık sigortası primi ödenen sekizinci ayı veya dördüncü ayı takip eden aybaşından itibaren başlar.” hükmü ile,

1479 sayılı Kanuna tabi sigortalıların bu Kanun kapsamından çıktıktan sonra aynı gün veya takip eden gün bile olsa ilk defa 2926 sayılı Kanuna tabi sigortalı olmaları durumunda, 2926 sayılı Kanun kapsamında en az 8 (sekiz) ay sağlık sigortası primi ödemeleri ve 8 inci ayı takip eden ay başından itibaren sağlık sigortası yardımlarından yararlanmaları gerekmektedir. 2926 sayılı Kanuna tabi sigortalıların bu Kanun kapsamından çıktıktan sonra aynı gün veya takip eden gün bile olsa ilk defa 1479 sayılı Kanuna tabi sigortalı olmaları durumunda, 1479 sayılı Kanun kapsamında en az 8(sekiz) ay sağlık sigortası primi ödemeleri ve 8 inci ayı takip eden aybaşından itibaren sağlık sigortası yardımlarından yararlanmaları gerekmektedir.

1479 sayılı Kanun ile 2926 sayılı Kanunun birbirinden farklı iki ayrı sosyal güvenlik kanunu olması nedeniyle her iki kanuna tabi olarak geçen sürelerin 8 ay veya 4 aylık sağlık sigortası prim ödeme süresinin hesabında birleştirme yapılmaksızın bağımsız bir şekilde uygulanması gerekmektedir.

Ayrıca, 1479 sayılı Kanuna tabi sigortalıların müracaat tarihinden önceki ay sonu itibariyle, 2926 sayılı Kanuna tabi sigortalıların ise müracaat tarihinden önceki dönem sonu itibariyle sağlık ve sigorta prim borcu ile gecikme zammı borcunun bulunmaması gerekmektedir.

Örnek 1:

10/01/2004 tarihinde 1479 sayılı Kanuna tabi sigortalılığı başlatılan, 03/08/2005 tarihinde bu Kanuna tabi sigortalılığını sona erdirerek 04/08/2005 tarihinde 2926 sayılı Kanuna tabi ilk defa sigortalı olan ve en az 8(sekiz) ay sağlık sigortası primi ödeyen sigortalı 8 inci ayı takip eden aybaşından itibaren sağlık sigortası yardımlarından yararlanabilecektir.Bu sigortalı ilk primini Eylül 2005 tarihinde ödeyeceğinden 8 inci ay primini de Nisan 2006 tarihinde ödeyecek ve sağlık sigortası yardımlarından 01/05/2006 tarihinden itibaren faydalanabilecektir. Nisan 2006 sonu itibariyle sağlık ve sigorta prim borcu ile gecikme zammı borcu bulunmadığından Mayıs 2006 tarihinde sağlık karnesi alabilecektir.

Örnek 2:

23/05/2002 tarihinde 1479 sayılı Kanuna tabi sigortalılığı başlatılan,31/12/2003 tarihinde 1479 sayılı Kanuna tabi sigortalılığını sona erdirerek 01/04/2004 tarihinde 2926 sayılı Kanuna tabi sigortalılığı başlatılan, 05/08/2005 tarihinde bu Kanuna tabi sigortalılığını sona erdirerek 06/08/2005 tarihinde yeniden 1479 sayılı Kanuna tabi sigortalı olan bu sigortalı daha önce 1479 sayılı Kanuna tabi sigortalılığının bulunması nedeniyle ilk defa sigortalılıktaki gibi 8(sekiz) aylık süre aranmayacak, yeniden sigortalılık başlaması nedeniyle 4(dört) ay sağlık sigortası primi ödeyen sigortalı 4 üncü ayı takip eden ay başından itibaren sağlık sigortası yardımlarından yararlanabilecektir. Bu sigortalı ilk primini Eylül 2005 tarihinde ödeyeceğinden, 4 üncü ay primini de Aralık 2005 tarihinde ödeyecek ve sağlık sigortası yardımlarından 01/01/2006 tarihinden itibaren faydalanabilecektir. Aralık 2005 sonu itibariyle sağlık ve sigorta prim borcu ile gecikme zammı borcu bulunmadığından Ocak 2006 tarihinde sağlık karnesi alabilecektir.

Ayrıca, sigortalımızın aynı veya takip eden gün aynı kanuna tabi sigortalılık kapsamından çıkarak, yine aynı kanuna tabi sigortalılık kapsamına (1479 sayılı Kanun kapsamından, 1479 sayılı Kanun kapsamına veya 2926 sayılı Kanun kapsamından 2926 sayılı Kanun kapsamına) girmesi halinde kesintisiz devam eden bir sigortalılık söz konusu olacaktır.

Örnek 1:

a) 12/12/2003 tarihinde 1479 sayılı Kanuna tabi sigortalılığı başlatılan 09/09/2005 tarihinde bu sigortalılığı sona eren ve 10/09/2005 tarihinde 1479 sayılı Kanuna tabi sigortalılığı başlatılan bu sigortalının durumu yeniden sigortalılık olarak değerlendirilmeyecek ve sağlık sigortası yardımlarından yararlanması kesintisiz devam edecektir.

b) 12/12/2003 tarihinde 2926 sayılı Kanuna tabi sigortalılığı başlatılan, 09/09/2005 tarihinde bu sigortalılığı sona eren ve 10/09/2005 tarihinde 2926 sayılı Kanuna tabi sigortalılığı başlatılan bu sigortalının durumu yeniden sigortalılık olarak değerlendirilmeyecek ve sağlık sigortası yardımlarından yararlanması kesintisiz devam edecektir.

Takip eden günün resmi tatile rastlaması halinde ise ilk iş günü dikkate alınacaktır.

3) “Muayene ve Tedavi Hakkının Başlangıcı ve Faydalanma Şartları” başlıklı 9 uncu maddesinin son fıkrasında ise “Malullük ve yaşlılık aylığı talebinde bulunan, ancak aylık bağlama işlemleri tamamlanmamış olan sigortalı ve hak sahipleri, birinci fıkradaki şartları yerine getirmek suretiyle aylık bağlanana kadar sağlık yardımlarından faydalanmaya devam ederler.” hükmü ile,

Malullük veya yaşlılık aylığı talebinde bulunan sigortalı ve hak sahiplerine, istekleri halinde aylık bağlanana kadar geçen sürede sağlık sigortası yardımlarından yararlanabilmeleri için sağlık ve sigorta prim borcu ile gecikme zammı borcunun bulunmaması ve gerekli diğer şartların yerine getirilmesi halinde sağlık karnesi verilmesi, vize edilmesi ve yenilenmesi işlemleri yapılarak sigortalı ve hak sahiplerinin bu dönemde mağduriyetleri önlenecektir.

4) “Sağlık Sigortası Yardımlarının Süresi” başlıklı 11 inci maddesinin (b) bendinde; “Hastalık sigortası yardımları, sigortalının sigortalılık vasfını kaybettiği, yaşlılık ve maluliyet aylığı alanların ise gelirden çıktıkları tarihten itibaren 90 gün içinde meydana gelecek hastalık hallerinde, devam eder” hükmü ile,

Sigortalı sigortalılık vasfını kaybettiği tarihten itibaren, 90(doksan) gün sağlık sigortası yardımlarından faydalanabilecektir. Sigortalımızın terki bilgisayar ortamına işlendiğinde ilgili SALK panelinde 90 günlük sonrasına karne iptal tarihi otomatik olarak kaydedilmektedir.

Aynı şekilde, yaşlılık ve malullük aylığı alanlarında gelirden çıkmaları durumunda gelirden çıktıkları tarihten itibaren 90(doksan) gün sağlık yardımlarından yararlanma olanağı vardır. Ancak ölüm aylığından yararlanan haksahiplerinin, haksahipliğinin bittiği tarihten (evlenme, okulun sona ermesi, yaşını doldurması, sosyal güvenlik kurumları kapsamına girmesi, malül çocukların malül durumunun ortadan kalkması vb) itibaren 90 (doksan) gün sağlık yardımlarından yararlanmaları mümkün değildir.

5) “ Sağlık Karnesi Verilmesi ve Vize Edilmesi İçin Gereken Belgeler” başlıklı 12 inci maddesinin (e) bendinde; “Sigortalılar ile yaşlılık veya malullük aylığı almakta olanların eş ve bakmakla yükümlü bulundukları ana, baba ve 18 yaşını geçmiş evli olmayan kız çocukları ve 18 yaşını doldurmuş (ortaöğrenim ve yükseköğrenim de bulunanlar dahil) erkek çocukları için bu Kanun ve diğer sosyal güvenlik kanunları kapsamında çalışmadıklarına ve bu kanunlar kapsamındaki çalışmalarından dolayı gelir veya aylık almadıklarına dair ilgili kuruluşlardan alacakları belge gereklidir.”hükmü ile,

Sağlık karnesi verilmesi ve vize edilmesi esnasında sağlık sigortası yardımlarından faydalanacak haksahiplerinden eş, bakmakla yükümlü bulundukları ana, baba ve 18 yaşını geçmiş evli olmayan, sonradan boşanan veya dul kalan kız çocukları ile 18 yaşını doldurmuş ortaöğrenim veya yüksek öğrenim yapanlar da dahil erkek çocukların, 1479 ve 2926 sayılı kanunlar ile diğer sosyal güvenlik kanunları kapsamında çalışmadıklarına ve bu kanunlar kapsamındaki çalışmalarından dolayı gelir veya aylık almadıklarına dair ilgili kuruluşlardan alınacak belgenin ibraz edilmesi gerekmektedir.

6) “Sağlık Karnesi/Kartının Yenilenmesi” başlıklı 14 üncü maddesinde; “Sağlık karnesini/kartını kaybedenlerin yazılı beyanları ile bağlı bulunduğu il müdürlüğüne müracaatı halinde yeni bir sağlık karnesi/kartı verilir.

Herhangi bir sebeple kullanılmayacak hale gelen sağlık karnesinin/kartının yerine yenisi verilir.” hükmü ile,

Sağlık karnesini/kartını kaybedenlerden gazete kayıp ilanı istenmeyecek, sigortalı veya hak sahibinin yazılı beyanları ile bağlı bulunduğu il müdürlüğüne müracaatı ve diğer şartları yerine getirmesi halinde yeni bir sağlık karnesi/kartı verilecektir.

7) “ Sağlık Karnelerinin/Kartlarının Haksız Kullanılması” başlıklı 25 inci maddesinin ikinci ve üçüncü fıkrasında; “Sağlık karnelerinin/kartlarının, muayene ve tedavi hakkı sona erdiği halde kullanılmasına devam olunması halinde, Kurumca ödenmiş bulunan muayene ve tedavi giderleri sorumlularından kanuni faizi ile geri alınır.

Sağlık karneleri ve/veya kartını bir başkasına kullandıranlardan veya başkası adına kullananlardan ve buna yardımcı olduğu belgelenenlerden, Kurumca yapılan sağlık giderleri kanuni faizi ile iki katı olarak müştereken ve müteselsilen tahsil edilir ve ilgililer hakkında Türk Ceza Kanunu hükümleri uygulanır. Kendilerine tebligat tarihinden itibaren onbeş gün içinde idari para cezasını veya borçlarını itiraz etmeden ödeyenlerin bu borçları üçte bir oranında terkin edilir.” hükmü ile,

Sağlık karnesi ve kartlarının muayene ve tedavi hakkı, kısaca sağlık sigorta yardımlarından faydalanma hakkı sona erdiği halde sigortalı ve hak sahipleri tarafından kullanılmaya devam edilmesi halinde, Kurumca bu dönemde ödenmiş bulunan muayene ve tedavi giderleri ilgililerden kanuni faizi ile geri alınır.

Sağlık karnelerini veya kartını bir başkasına kullandıranlardan veya başkası adına kullananlardan ve buna yardımcı olduğu belgelenenlerden, Kurumca yapılan sağlık giderleri kanuni faizi ile iki katı olarak müştereken ve müteselsilen tahsil edilerek ilgililer hakkında Türk Ceza Kanunu hükümleri uygulanır.

Ancak, tahakkuk eden bu borçlarını tebliğ tarihinden itibaren 15 gün içinde itiraz etmeden ödeyenlerin toplam borçları üzerinden üçte biri oranında terkin edilir.

Örnek 1:

Kanuni faizi ile 1500 YTL olan sağlık gideri iki katı arttırılarak 3000 YTL olarak tahsil edilir. Ancak 3000 YTL olan borcunu tebligat tarihinden itibaren itiraz etmeden 15 gün içinde ödemek istemeleri halinde bu borç üçte bir oranında terkin edilerek 2000 YTL olarak tahsil edilir.

Yönetmelikte yapılan değişikliklerle uygulamada birlikteliğin sağlanması için Kalite Yönetim Sistemi gereğince hazırlanan Sağlık Sigortası Yardımları Prosedürü, talimatları, prosesleri ile standart formlarında gerekli revizyonlar yapılarak daha sonra İl Müdürlüklerimize bildirilecektir.

Sigortalı ve haksahiplerimizin sağlık sigortası yardımlarından yararlanmasında, Sağlık Sigortası Yardımları Yönetmeliği ve talimatımız doğrultusunda işlem yapılması hususunda,

Bilgilerinizi ve gereğini rica ederim.

Saner GÜNGÖR

Genel Müdür V.

DAĞITIM:

Gereği: Bilgi:

-İl Müdürlükleri -Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı

-İstanbul Şube Müdürlükleri (Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı)

-Yönetim Kurulu Üyeleri

-Genel Müdür Yardımcıları

-Daire Başkanlıkları

-Kalite Birimi