SAYI     : B.13.1.BKG.0.12.00.00/02-3010                                                 09 EYLÜL 2005

KONU   : Trafik Kazazedeleri

VR:121581(09/09/2005)

 

BAĞ – KUR  İL  MÜDÜRLÜĞÜNE

                                ………………….

 

           

 

Trafik kazazedelerinin sağlık evraklarının İl Müdürlüklerimizce değerlendirilmesinde, Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü’nün 27/02/2004 tarih ve 1049-3274 sayılı 2004/27 No’lu Genelge’sinin, uygulamalarda dikkate alınması hususu, 06/05/2004 tarih ve 1159 sayılı yazımızla talimatlandırılmıştır.

Anılan genelgenin yayınlanmasından itibaren, genelge doğrultusunda trafik kazazedesi sigortalı veya haksahiplerinin tedavi bedelleri Kurumumuzca karşılanmamakta olup, söz konusu tedavi masraflarının yükümlü sigorta şirketince de hiç karşılanmaması veya sigortalılarımıza kusur oranına göre eksik ödeme yapılması nedeniyle, sigortalılarımızın mağdur oldukları görülmüştür.

Bu itibarla, Sağlık Bakanlığı Tedavi hizmetleri Genel Müdürlüğü ile gerekli yazışmalar yapılarak, İl Müdürlüklerimizden Genel Müdürlüğümüze intikal eden uygulamadaki sorunlara, açıklık getirilmesi istenmiştir.

Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü’nün 21/03/2005 tarih ve 1049-5397 sayılı cevabi yazıları hakkında Hukuk Müşavirliğimizin 01/08/2005 tarih ve 257 sayılı görüşleri alınmıştır.

Hukuk Müşavirliğimizin görüşlerinde; “Kurumumuz, trafik kazasına uğrayan ve acil olarak sağlık kurum ve kuruluşlarında tedavi edilen sigortalı veya haksahiplerinin tedavi giderlerini karşılamakla yükümlüdür.

2918 sayılı Karayolları Trafik Kanununun 8, 83, 98 ve 108 inci maddelerinde yer alan hükümlere dayanılarak sigortalının veya haksahiplerinin Kuruma ibraz ettikleri fatura bedellerinin ödenmemesi 1479 sayılı Kanunun Kuruma yüklediği görevin yerine getirilmemesi anlamı taşır.” denilmektedir.

Bu nedenle, birden fazla aracın karıştığı trafik kazaları sonrasında üçüncü şahısların zarar görmeleri durumunda kazadan doğan tedavi giderlerinin kaza tespit tutanağında belirlenen kusur oranında, sağlık kurum ve kuruluşlarınca yükümlü sigorta şirketine fatura edilerek tahsil edilmesi, kalan tutarın ise ilgisine göre ilgilinin bağlı bulunduğu sosyal güvenlik kuruluşunca, karşılanması gerekmektedir.

Kazaya sebebiyet veren sürücü ile araç içerisinde bulunan diğer kazazedelerin tedavi giderleri sigorta şirketlerince veya trafik garanti fonunca karşılanmamaktadır.

 Ayrıca, motorlu bisikletlerin neden olduğu kazalar, kara yolu dışında traktör kullanılmasından kaynaklanan kazalarda, traktör veya römorkunda bulunan kimselerin uğradığı zararlar ile yaya kusuru neticesinde meydana gelen kazalar ile tek taraflı olan trafik kazaları da sigorta şirketi veya trafik sigortası garanti fonu kapsamı dışında kalmaktadır.

Bu nedenle, zorunlu mali sorumluluk sigortası kapsamı dışında kalan kimselerin, sağlık kurum ve kuruluşlarına acil olarak getirilen trafik kazazedelerinin tıbbi müdahale ve tedavi giderlerinin bağlı bulunduğu sosyal güvenlik kuruluşunca karşılanması gerekmektedir.

Sağlık kurumlarınca trafik kazaları sonrasında üçüncü şahısların zarar görmeleri durumunda kazadan doğan tedavi giderlerinin, kaza tespit tutanağında (bilirkişi raporlarında, mahkeme kararlarında vb) belirlenen kusur oranında yükümlü sigorta şirketlerince, kalan tutar ise ilgisine göre bağlı bulunduğu sosyal güvenlik kuruluşunca karşılanacaktır.

Dolayısıyla, zorunlu mali sorumluluk sigortası kapsamı dışında kalan, Kurumumuz sigortalı ve hak sahiplerinin trafik kazası ile ilgili, Kurum kayıtlarına intikal eden sağlık giderleri, Kurumumuzca karşılanacaktır.

Bu itibarla, trafik kazası sonucu acil olarak sağlık kurum ve kuruluşlarına götürülen ve tedavileri yapılan Kurumumuz sigortalıları ile haksahiplerinin tedavilerinde;

a)         Sigortalı ve haksahipleri tarafından sağlık gideri ödenerek tedaviyi yapan sağlık kurum ve kuruluşundan alınan fatura, Kurumumuza ibraz edilmiş ise Kurumumuzca, sigortalı ve haksahiplerinden trafik kazası ile ilgili “Trafik Kaza Tespit Tutanağı”, savcılık hazırlık soruşturma belgeleri ve ceza davası açılmış ise buna ait bilgi ve belgeler istenerek, Bütçe Uygulama Talimatı ile belirlenen fiyatlar esas alınmak suretiyle, sigortalının kendisine veya haksahibine ödeme yapılması, ödeme yapıldıktan sonra tedaviyi yapan sağlık kurum ve kuruluşu ile yazışma yapılarak sigorta şirketinden tedavi bedelinin istenilip istenmediğinin araştırılmasının, istenmiş ve tahsilat yapılmış ise miktarının tespit edilerek tahsil edilen meblağın, ilgili sağlık kurum ve kuruluşundan talep edilmesi, ilgili sağlık kurum ve kuruluşunca sigorta şirketinden talep edilmemiş ve tahsilat yapılmamış ise 1479 sayılı Kanunun 63 üncü maddesi hükmü uyarınca kurum zararının, suç sayılır harekette bulunan kusurlu üçüncü kişilerden tahsil edilmesi yoluna gidilmesi;

b)        İlaç ortez-protez ve tıbbi malzemelerin bedellerinin sigortalı ve haksahipleri tarafından ödenerek bedelinin Kurumdan talep edilmesi halinde de (a) bendinde belirtilen şekilde işlem yapılması.

c)         Sözleşmeli sağlık kurum veya kuruluşları tarafından sigortalı ve haksahiplerinin tedavisinden sonra, Kurumumuza gönderilen tedavi giderlerine ilişkin faturada, sadece sigorta şirketinin ödemekle yükümlü olduğu miktarı aşan kısım talep edilmek, sigorta şirketinden veya Garanti Fonu’ndan kusur oranında talep edilen miktarı gösteren fatura veya sair belgenin örneği Kurum adına kesilen faturaya eklemek, kazaya ait bilgi ve belgeler gönderilmek şartıyla Bütçe Uygulama Talimatındaki fiyatlar esas alınmak suretiyle tedaviyi yapan sağlık kurum ve kuruluşuna ödeme yapılması, eksik bilgi ve belge gönderilmesi halinde fatura ve eklerinin iade edilerek eksiklikler tamamlandıktan sonra ödeme yapılması, Kurumumuzca ödenen miktarın 1479 sayılı Kanunun 63 üncü maddesi hükmü gereğince rücuan tazmin yoluna gidilmesi gerekmektedir.

Trafik kazası nedeniyle, sağlık kurum ve/veya kuruluşlarınca düzenlenen faturaların ekinde, 2918 sayılı Karayolları Trafik Kanununun 83 üncü maddesinde belirtilen ve ilgili mercilerce düzenlenen; kazaya neden olan aracın zorunlu mali sigortasının bulunup bulunmadığı, poliçeyi düzenleyen sigorta şirketinin adı, poliçe numarası, kaza geçiren kişi ve kişilerin isimlerinin yazılı olduğu “trafik kaza tespit tutanağı” da aranır.

Kurumumuzca ödemesi yapılmış hastane faturaları, ilaç, ortez-protez ve tıbbi malzemelere ait ödeme evraklarının birleştirilerek Hukuk Servislerince 63 üncü madde kapsamında değerlendirilmesi için İl Müdürlüklerimizin gerekli hassasiyeti göstermeleri hususunda,

Bilgilerinizi ve gereğini rica ederim.

 

 

 

                                                                       Saner GÜNGÖR

                                                                        Genel Müdür V.

 

 

 

DAĞITIM

GEREĞİ:                                           Bilgi           

-İl Müdürlükleri                                    -Hukuk Müşavirliği,

-İstanbul Şube Müdürlükleri                 -Teftiş Kurulu Başkanlığı,

                                                           -Muhasebe ve Mali İşler Daire Başkanlığı,

                                                           -Tahsisler Daire Başkanlığı

                                                           -Sağlık Bakanlığı Ted. Hz. Gn. Md.

                                                           -Kalite Birimi