B13.1.BKG.0.12.00.00/03
Protokol hükümleri
Vrd:
İLGİ:13/04/2005 tarih ve 1737-55936 sayılı talimat.
İlgi talimat ile açıklık getirilen hususlarla ilgili olarak 2005 Mali Yılı Bütçe Uygulama Talimatı (Sıra No:12) (Tedavi Yardımı) başlıklı Tebliğ ile aşağıda belirtilen değişiklikler ve düzenlemeler yapılmıştır;
1-"Yatan hastalar taburcu edilirken idame tedavileri için reçete
edilen ilaçlar, SSK hastanelerinin Sağlık Bakanlığına devri nedeniyle hastane
stoklarında kayıtlı ve üzerlerinde "SSK MALIDIR SATILAMAZ" ibaresi
bulunan ilaçlarla sınırlı olmak üzere, hastane eczanesinden verilebilir ve
hastanın kurumuna tedavisine ait diğer işlemlerle birlikte fatura edilir. Hasta
katılım payı peşin alınan hak sahiplerinden, hastane tarafından tahsil edilir,
maaşından kesilen hak sahipleri için ise kurumlarınca ilgili hastanelere
ödenir. Bu uygulamada, Protokolde belirtilen reçete yazım kuralları ile indirim
oranları dikkate alınır."
2-Talimatın 5.inci maddesinin dördüncü
fıkrası aşağıdaki şekilde değiştirilmiştir.
"Grip ve pnömokok aşıları için;
a) 65 yaş ve üzerindeki kişiler ile
yaşlı bakımevi ve huzurevinde kalan kişilerin durumlarını belgelendirmeleri
halinde sağlık kurulu raporu aranmaksızın,
b) Astım dahil kronik pulmoner ve
kardiyovasküler sistem hastalığı olan erişkin ve çocuklar, diabetes mellitus
dahil herhangi bir kronik metabolik hastalığı, renal disfonksiyonu,
hemoglobinopatisi veya immunosupresif olan erişkin ve çocuklar ile 6 ay-18 yaş
arasında olan ve uzun süreli aspirin tedavisi alan çocuk ve adölesanların
hastalıklarını belirten heyet raporuna istinaden,
tüm hekimlerce reçete edildiğinde
aşıların bedelleri ödenir."
3-Talimatın 11.inci maddesi başlığı
ile birlikte aşağıdaki şekilde değiştirilmiştir.
"11.
Eritropoietin Alfa-Beta ve Darbepoetin Kullanım İlkeleri
"a) Eritropoietin alfa-beta ve
darbepoetin içeren ilaçların kronik böbrek yetmezliği tedavisi gören hastalara
kullanımı ve reçeteye yazımı aşağıda belirtilen esaslara göre yapılacaktır.
Eritropoietin alfa-beta ve darbepoetin
ile tedaviye başlamadan önce; hastanın ferritin ve/veya transferrin saturasyonu
(TSAT) değerlerine bakılacaktır. Bu değerler TSAT < %20 ve/veya ferritin
<100 µg/ L ise hastaya öncelikle oral veya intravenöz demir tedavisine
başlanacaktır. TSAT ≥ %20 ve/veya ferritin ≥ 100 µg /L olduğunda
hemoglobin değeri 10 (on) gr/dl altında ise eritropoietin alfa-beta ve
darbepoetin tedavisine başlanabilir. Hedef hemoglobin değeri 11-12 gr/dl
arasıdır. Hemoglobin değeri 11 (onbir) gr/dl'ye ulaşıncaya kadar eritropoietin
alfa-beta ve darbepoetin ile tedaviye devam edilecek ve Hb seviyesini 11-12
gr/dl arasında tutabilmek için idame dozda tedaviye devam edilecektir. Hb seviyesi
12 (oniki) gr/dl'yi aşınca tedavi kesilecektir. Hasta Hb seviyesi için takibe
alınacak ve Hb seviyesi 11-12 gr/dl’nin arasına gelince hastaya idame dozda
tedaviye tekrar başlanabilecektir. İdame tedavi sırasında ve/veya tedaviye
yeniden başlandığında TSAT <%20 ve/veya ferritin <100 µg/L olacaktır. Bu
değerlere 2 ayda bir bakılacak ve sonuç belgesi reçeteye eklenecektir.
Eritropoietin alfa-beta ve darbepoetin, sağlık kurulu raporu ile ilgili uzman
veya diyaliz sertifikalı hekimlerce yazılabilir.
Eritropoietin alfa-beta ile tedaviye
başlangıç dozu 50-150 IU/ kg/ hafta ve idame dozu 25-75 IU/kg/haftadır.
Darbepoetin ile tedaviye başlama dozu 0.45-0.75 mcg/kg/hafta ve idame dozu
0.25-0.50 mcg/kg/haftadır.
b) Eritropoietin alfa-beta ve
darbepoetin içeren ilaçların kronik böbrek yetmezliğinin dışında kullanımı;
Eritropoietin türevlerini ve
darbepoetin içeren ilaçların kronik böbrek yetmezliği dışında kullanımında
Sağlık Bakanlığınca belirlenen endikasyonlara ve kurallara uyulacaktır.
Yeni doğanda eritropoietin kullanımı:
Doğum ağırlığı 1000 gr.’ın altında ve 32 gebelik haftasından önce doğan
bebeklere 200 İU/ kg / hafta 3 kez 6 hafta süre ile uygulanabilir.
c) Eritropoietin alfa-beta ve
darbepoetinden katkı payı alınmaması için düzenlenen raporların süresi en fazla
2 yıl olacaktır.
Bir defada en fazla iki aylık ilaç
verilebilecektir. Sağlık kurulu raporlarında ilacın adı, kullanım dozu ve
süresi belirtilecektir. Eritropoietin alfa-beta ve darbepoetin endikasyon
muadili olarak birbirlerinin yerine kullanılabilirler."
4. Talimatın 19.uncu maddesinin 4 üncü
fıkrasında yer alan "uzman" ibaresi madde metninden çıkarılmış ve bu
maddeye "Bu esaslar yatan hasta reçetelerinde de uygulanır" fıkrası
eklenmiştir.
5. Protokolün “UYGULANACAK ESASLAR”
başlıklı bölümünün 2.nci maddesinin son fıkrası aşağıdaki şekilde değiştirilmiş
ve aynı maddeye değiştirilen fıkrasından sonra gelmek üzere aşağıdaki fıkralar
eklenmiştir.
"Hastaneler, yatarak tedavilerde
kullandıkları ve kendi eczanelerinden temin ettikleri ilaçlara da yukarıda
belirtilen esaslara göre indirim uygulayarak fatura edeceklerdir. Serbest
eczane satışı olmayan ve Sağlık Bakanlığı tarafından "depocu fiyatlı
ilaçlar" şeklinde tanımlanan ürünlere, depocu satış fiyatı üzerinden
Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesinde gösterilen imalatçı/ithalatçı indirimi
uygulanır, %3,5 oranındaki eczacı indirimi uygulanmaz.
Majistral ilaçlarda; terkibinde
eczanelerde perakende satışı olan ilaçların kullanılması halinde, bu
müstahzarlara ilişkin imalatçı/ithalatçı indirim oranı ile eczacı indirimi
uygulanacak, terkibinde müstahzar bulunmayanlarda ise sadece Türk Eczacıları
Birliği tarafından yayımlanan Majistral Tarife üzerinden %3,5 oranında eczacı
indirimi uygulanacaktır.
Eczaneler, majistral ilaçların
faturalarını düzenlerken, "8699999999999" kodunu kullanacaklardır.
Reçeteyi yazan hekimin el yazısı ile
serumların adet bilgisinin yanında "setli" ibaresine yer verilmediği
takdirde, eczaneler tarafından setli ürün barkodu girilse dahi yazılan tüm
serumların bedeli setsiz fiyatları üzerinden ödenecektir."
6-
Geri Ödeme Açısından Eşdeğer (Benzer) İlaç Uygulaması
17/9/2004 tarihli ve 5234 sayılı
Kanunun 10 uncu maddesi ile 178 sayılı Kanun Hükmünde Kararnamenin 10 uncu
maddesine eklenen (r) bendi çerçevesinde, eşdeğer ilaç uygulaması
gerçekleştirilecek olup, bu uygulama kapsamında Kurum eşdeğer ilaç bedellerinin
ödenmesinde en ucuzunun %30 fazlasına kadarını dikkate alacaktır. Fiyatları en
ucuz olarak referans alınacak ürünlerin eczacılar tarafından ulaşılabilir
olması gerekir. Bu amaçla, tavana esas en ucuz ilaç olarak belirlenen ilacın en
az 5 ay piyasada bulunma ve ilgili eşdeğer ilaç grubuna dahil olan ilaçlar
arasından en az %1 pazar payına sahip olması gözetilir. Söz konusu süre ve
pazar payının her bir eşdeğer ilaç grubundaki ilaç sayısı dikkate alınarak
yeniden belirlenmesine ve bunlara ilişkin tereddütlerin giderilmesine Geri
Ödeme Komisyonu yetkilidir.
Eşdeğer ilaç uygulaması; temelde,
sınırlandırılmış bir terapötik eşdeğerlik olarak, aynı endikasyon için
kullanılabilecek aynı etken maddeyi içeren ürünlerin benzer dozaj formları
arasında fiyat karşılaştırması esasına dayanır.
Bu esasa göre, belirlenen eşdeğer ilaç
gruplarının her birinde:
a) 2005 Yılı Eczane Protokolünün
“UYGULANACAK ESASLAR” başlıklı bölümünün 2 nci maddesinde belirtildiği şekilde
indirim oranları uygulanmak suretiyle, ilaçların indirimli kutu fiyatı bulunur.
b) İndirimli kutu fiyatı üzerinden,
gruba dahil ilaçların ortak en küçük birimi başına düşen "indirimli birim
bedel" hesaplanır.
c) Gruptaki ilaçlar için bulunan bu
indirimli birim bedeller karşılaştırılarak o eşdeğer ürün grubu için geçerli en
ucuz birim bedel bulunur.
d) Bulunan en ucuz fiyata % 30 ilave
edilerek o gruptaki ilaçlar için ödenebilecek azami birim bedel bulunur.
e) Bu şekilde bulunan ödenebilecek
azami birim bedel esas alınarak, gruptaki her bir ilacın ambalaj formuna göre o
ilaca özgü kutu bedeli hesaplanır ve ortaya çıkan bu kutu fiyatı, aynı ilacın
indirimli kutu fiyatı ile karşılaştırılır.
f) İndirimli kutu fiyatının, azami
birim bedelden yola çıkılarak hesaplanan kutu fiyatını aşan kısmı Kurumlar
tarafından ödenmez.
Örnek
1: Eşdeğer ilaç uygulamasının birim fiyata göre hesaplanması;
İndirimli bedelleri 10 mg 10 tabletlik
ürün 10 YTL, 10 mg 8 tabletlik ürün 9 YTL, 10 mg 14 tabletlik ürün 15 YTL ise,
bu eşdeğer ürün grubu içinde tablet birim fiyatı en ucuz olan 10 tabletlik form
(birim Fiyatı 1 YTL) eşdeğer ilaç uygulamasında esas alınır. Gruba dahil olan
en ucuz ilacın birim fiyatı 1 YTL olduğu için, birim fiyat olarak ödenebilecek
üst limit (1*1,30)= 1,30 YTL olacak, gruba dahil olan ilaçlar için ödenebilecek
üst limitler, ilacın tablet sayısı ile 1,30 rakamı çarpılarak bulunacaktır.
Eczacılar tarafından fatura
düzenlenirken, eşdeğer ilaçlara ilişkin % 30 üst sınırı, 14.1 inci maddede
belirtilen esaslara göre bulunan indirimli bedeller üzerinden hesaplanacaktır.
(Örneğin; bir eşdeğer ilaç grubu içindeki en ucuz ilacın indirimli bedeli 100
YTL ise, aynı gruptaki reçete edilen herhangi bir ilaç için ödenebilecek azami
bedel 130 YTL dir. Ancak, reçeteye yazılan ilacın bedeli 125 YTL ise 130 YTL
değil, 125 YTL ödenecektir.)
Bu Talimat ve Eczane Protokolünde
belirtilen esaslar çerçevesinde, hasta tarafından alınan ilaç, eşdeğer ilaç
uygulamasına tabi bir ilaç ise; önce ilacın indirimli bedeli hesap edilecek,
daha sonra bu indirimli bedel dikkate alınarak bulunan birim fiyat üzerinden
eşdeğer ilaç uygulaması yapılacaktır.
Hasta katılım payları, ilacın indirim
oranı ve eşdeğer ilaç uygulaması yapıldıktan sonraki tutarı üzerinden hesaplanarak
düşülür. Hasta katılım payından muaf ilaçlar için kurumlarca en fazla, eşdeğer
ilaç uygulaması sonucu bulunacak üst limitler kadar ödeme yapılacaktır.
Eşdeğer ilaç grupları ve bu gruba
dahil olan ilaçlar (Sıra No:12) (Tedavi Yardımı) başlıklı Talimata ekli Bedeli
Ödenecek İlaçlar Listesinde (EK-2/D) "Eşdeğer (Benzer) Ürün Grubu"
sütununda eşdeğer ürün grup kodu ile belirtilmiştir. Bu gruplar, Sağlık
Bakanlığının da görüşü alınarak gerektiğinde değiştirilebilir.
Örnek
2: Eşdeğer ilaç uygulamasına tabi olmayan ilaçlar için;
İmalatçı fiyatı 10 YTL olan bir
ilacın, depocu fiyatı 10,90 YTL (% 9 depocu karı ilaveli), KDV hariç eczacı
fiyatı 13,62 YTL (% 25 eczacı karı ilaveli) ve KDV dahil perakende satış fiyatı
(eczacı satış fiyatı) 14,71 YTL (% 8 KDV ilaveli) olduğu dikkate alınarak;
Bu ilaç için imalatçı/ithalatçı
indirim oranı % 11 ise, bu durumda kurumlara yapılacak indirim şu şekilde
hesaplanacaktır. İmalatçı fiyatı 8,90 YTL (% 11 indirim), depocu fiyatı 9,70
YTL (% 9 depocu karı ilaveli), KDV hariç eczacı fiyatı 12,12 YTL (%25 eczacı
karı ilaveli) ve KDV dahil kurumlara satış fiyatı 13,09 YTL (% 8 KDV dahil)
olacaktır. Aynı fiyata ulaşmak için 14,71 YTL olan KDV dahil perakende satış
fiyatı üzerinden % 11 oranında imalatçı/ithalatçı indirimi düşürüldükten sonra,
kurumlara satış fiyatı olan 13,09 bulunacaktır.
Bu fiyat üzerinden eczacı tarafından
%3,5 oranında eczacı indirimi yapılacak ve hasta katılım payı hariç ödemeye
esas tutar (12,63 YTL) bulunacaktır.
Bu tutar üzerinden % 20 oranında hasta
katılım payı hesaplanarak (12,63x%20=2,52) düşüldükten sonra, kalan tutar
(12,63- 2,52=10,11) kuruma fatura edilecektir.
Bu ilaç için imalatçı/ithalatçı
indirim oranı % 4 ise bu durumda kurumlara yapılan indirim şu şekilde
hesaplanacaktır. İmalatçı fiyatı 9,60 YTL (% 4 indirim), depocu fiyatı 10,46
YTL (% 9 depocu karı ilaveli), KDV hariç eczacı fiyatı 13,08 YTL (% 25 eczacı
karı ilaveli) ve KDV dahil kurumlara satış fiyatı 14,13 YTL (% 8 KDV dahil)
olacaktır. Aynı fiyata ulaşmak için 14,71 YTL olan KDV dahil perakende satış
fiyatı üzerinden % 4 imalatçı/ithalatçı indirimi düşürüldükten sonra, kurumlara
satış fiyatı olan 14,13 YTL bulunacaktır.
Bu fiyat üzerinden eczacı tarafından %
3,5 oranında eczacı indirimi yapılacak ve hasta katılım payı hariç ödemeye esas
tutar (13,62 YTL) bulunacaktır.
Yukarıda belirtildiği şekilde hasta
katılım payı düşüldükten sonra, kalan tutar Kuruma fatura edilecektir.
Örnek
3: Eşdeğer ilaç uygulamasına tabi ilaçlar için;
Eşdeğer ilaç uygulamasındaki ilaç
grubuna dahil olan ilaçların; etken madde miktarları ile tablet sayılarının
aynı, KDV dahil perakende satış fiyatlarının ise 120, 130, 155 ve 170 YTL
olduğunu varsayalım. Bu ilaçların yukarıdaki örnekte belirtildiği şekilde
üretici/ithalatçı indirimi ile eczacı indirimi düşüldükten sonra kalan
tutarları, sırası ile 103,06, 111,65, 133,12 ve 146,00 YTL olmaktadır. (A)
hastası, indirimli fiyatı 103,06, 111,65 veya 133,12 YTL olan ilaçlardan
herhangi birisini aldığı takdirde, bu ilacın bedeli, hasta katılım payı da düşülerek
kuruma fatura edilecektir. Reçeteye bağlı olarak hasta tarafından KDV dahil
perakende satış fiyatı 170 YTL, indirimli fiyatı ise 146 YTL olan ilacın
alınması halinde, bu ilacın fiyatı, eşdeğer ilaç uygulaması sonucu bulunan en
ucuz bedelden % 30 artırımlı azami tutarın (103,06x1,30= 133,97) üzerinde
olduğundan, kurum tarafından ödemeye esas tutar 133,97 YTL olacak, 133,97 YTL
esas alınarak hesaplanan %20 hasta katılım payı (26,79 YTL) düşülerek, kalan
tutar (107,17 YTL) Kuruma fatura edilecektir. Aynı ilaç, katılım payından muaf
bir ilaç ise Kuruma 133,97 YTL üzerinden fatura edilecektir.
Hastanın aldığı ilacın fiyatının 155
YTL olması ve imalatçı/ithalatçı indirim oranının % 4 olması halinde, bu ilacın
indirimli tutarı (143,59), eşdeğer üst limitin üzerinde olduğundan, ödemeye
esas tutar 133,97 YTL olacaktır.
Örnek
4: Eşdeğer ilaç uygulamasına tabi ilaçlar için;
Eşdeğer ilaç uygulamasındaki ilaç
grubuna dahil olan ilaçların; üçüncü örnekte olduğu gibi etken madde miktarları
ile tablet sayılarının aynı, KDV dahil perakende satış fiyatlarının ise 120,
130, 155 ve 170 YTL olduğunu varsayalım. Bu ilaçların üretici/ithalatçı
indirimi ile eczacı indirimi düşüldükten sonra kalan tutarları, sırası ile
103,06, 111,65, 133,12 ve 146,00 YTL olmaktadır. (A) hastası, kendisine reçete
edilen 170 YTL tutarındaki ilaç yerine 130 YTL tutarındaki ilacı almış ise,
hasta katılım payı 130 YTL tutarındaki ilacın indirimli fiyatı esas alınarak
hesaplanacak ve katılım payı da düşülerek Kuruma fatura edilecektir."
7-Sözleşmeli eczane bulunmaması veya
sözleşmeli eczane bulunmasına rağmen reçetede yazılı ilacın bu eczanelerden
temin edilememesi durumunda sözleşme yapılmayan herhangi bir eczaneden
sigortalı tarafından alınan ilacın bedelinden hasta katılım payı ve imalatçı/ithalatçı
indirim oranı ile eczacı indirimi düşüldükten sonra, kalan kısım Kurum
tarafından sigortalıya ödenecektir. Bu
ödemenin yapılabilmesi için, reçeteye ilaçların fiyat kupürlerinin tamamı
ilacın ismi de yer alacak şekilde
yapıştırılacaktır. Eczane tarafından verilen ilaçları ve tutarını gösteren
faturanın da ilaç fiyat kupürleri yapıştırılmış olan reçete ile birlikte ibrazı
zorunludur.
8.Talimatın Hasta Katılım Payından
Muaf İlaçlar Listesine aşağıda isim ve sıra numaraları belirtilen etken maddeler
ilave edilmiştir.
12.3. Yaşa Bağlı Makula Dejenerasyonu
12.3.1. Vertaporfin
12.4 Kuru Göz Sendromu
12.4.1. Suni Gözyaşları
13.1.6 Etanersept
9.Talimatın eki “Ayakta Tedavide
Sağlık Kurulu Raporu ile Verilebilecek İlaçlar Listesinin” 25 ncı sırasında yer
alan "(uzman tabipce de reçetelenebilir)" ibaresi madde metninden
çıkarılmış, bu Listeye "42. Ezetimib: kardiyoloji veya dahiliye uzmanının
bulunduğu sağlık kurulu raporu ile hastada statinin yan etkilerinin görüldüğü
belirtilmek kaydıyla, kullanılan statininin kesilmesi veya asgari doza
indirilmesi koşuluyla kullanılabilir." etken maddesi ile "43. Metil
Fenidat Hcl içeren ilaçlardan uzun etkili formlar: sadece hiperaktivite
tedavisinde, 18 yaş altında, tedavi şemasını içeren, çocuk psikiyatrisi uzmanının
bulunduğu sağlık kurulu raporuna dayanılarak, çocuk psikiyatrisi, çocuk
nörolojisi, nöroloji ve çocuk hastalıkları uzmanlarınca yazılabilir."
etken maddesi ilave edilmiştir.
Bilgilerinizi ve uygulamanın bu
doğrultuda yapılması hususunda gereğini rica ederim.
Saner GÜNGÖR
Genel Müdür V.
DAĞITIM:
Bilgi ve
gereği:
1-İl
Müdürlüklerine
2-Türk
Eczacıları Birliği
Merkez Heyeti Başkanlığına
Willy Brant
Sok. No:9
Çankaya/ANKARA
3-İstanbul Şube Müdürlüklerine
4-Kalite
Birimine
Prt.Şb.Md.V.Ecz.M.AKOY
Sağ.İşl.Dai.Bşk.V.z.H.Musa
KART
Gen.Müd.Yrd.A.YAĞLI