SAYI : B.13.1.BKG.0.12.00.00/02 – 2638 29 TEMMUZ
2005
……………………
Kurumumuz
sigortalı ve hak sahiplerinin tedavileri ile ilgili olarak Sağlık Kurulumuzda
değerlendirilerek karara bağlanan, ortez, protez ve tıbbi malzemelerin,
sigortalıların söz konusu malzemelere ulaşımında yaşadıkları olumsuzluk ve
mağduriyetleri önlemek ve üç sosyal güvenlik kurumunun ödeme kriterlerinde
birliktelik sağlamak üzere mevzuatımızdaki sıkıntıları aşmak için; Yönetim
Kurulumuzun, 14/07/2005 tarih ve 2005/395 sayılı kararı ile aşağıda belirtilen
tıbbi malzemelerin İl Müdürlüklerince değerlendirilerek ödenebilmesi kabul
edilmiştir. Bu nedenle, 14/07/2005 tarihi itibariyle, anılan malzemelerin,
Kurumumuz Sağlık Kuruluna gönderilmeden İl Müdürlüklerimizce değerlendirilerek
ödenmesi gerekmektedir.
Buna göre;
İade cihazların [Oksijen Konsantratörü, Nebulizatör,
CPAP, BIPAP, AUTOCPAP, Ev Tipi Ventilatör (Home Ventilatör), Desferal Pompası,
vb], Kendinden Jelli Sondaların (Lofric katater-Conveen Easicat vb), Yara Bakım
Setlerinin, Çift Torba kullanımı gerekli olan Ostomi torbalarının, Çift Taraflı
Kullanılan İşitme Cihazlarının ödenmesi, İthal Yürüme Cihazları ile Vücut Organ
Protezlerinin yenilenmesi durumunda sigortalı ve haksahiplerimize ait belgeler
Kurum Sağlık Kuruluna gönderilmeyecek olup, aşağıdaki esaslar doğrultusunda İl
Müdürlüklerince değerlendirilerek sonuçlandırılacaktır.
Bu malzemeler;
1-İadesi Gereken Cihazlar :
Resmi sağlık kurumlarınca düzenlenen ve ilgili branş
hekiminin yer aldığı sağlık kurulu raporuyla gerekli olduğu belgelenen:
1-
Oksijen
Konsantratörü,
2-
Nebulizatör,
3-
CPAP,
4-
BIPAP,
5-
AUTOCPAP,
6-
Ev
Tipi Ventilatör (Home Ventilatör)
7-
Desferal
Pompası, vb.
cihazlar aşağıdaki esaslara göre temin edilecektir.
Yukarıda adı geçen malzemelerin, Kurumumuzca
bedellerinin karşılanmasında veya teslim edilmesi sırasında; cihazın teslim
edildiği sigortalı, hak sahibi veya birinci derece yakınından hüviyet cüzdan
fotokopisi ve bir taahhütname alınacaktır.(Standart form no:12.008)
İade cihazların, önce ilgili İl Müdürlüğümüz
stoklarından temin edilmesi yoluna gidilecek olup, stoklarında yoksa Sağlık
İşleri Daire Başkanlığı’nca temin edilmesi için sistem bilgisayarından “ARIK”
mesaj koduna bilgi verilecektir. Başkanlığımızca gerekli araştırma yapılarak
başka bir İl Müdürlüğümüzde cihazın mevcut olması durumunda, ihtiyacı olan İl
Müdürlüğümüze cihazın gönderilmesi sağlanacaktır.
Diğer İl Müdürlüklerimiz stoklarında da olmaması
halinde sigortalı veya hak sahibi tarafından temin edilebilmesi için ilgili İl
Müdürlüğümüze “mesaj” yoluyla bilgi verilecektir.
Kurumumuzda, mevcut olmaması durumunda sigortalı
tarafından yetkili firmadan fatura karşılığı cihazın temin edilmesi halinde;
demirbaşa ait ithalat faturası, gümrük giriş beyannamesi, CE belgesi, garanti
belgesi aranarak bedeli ödenir.
Sigortalı veya haksahibinin, İl Müdürlüğümüzden onay
almadan temin ettiği cihazların bedelleri ödenmeyecektir.
Sigortalı veya hak sahiplerinin ihtiyacının sona
ermesi durumunda ise cihazların Kurumumuzca iade alınarak ihtiyacı olan diğer
sigortalı ve hak sahiplerine verilmesi gerekir.
Cihazların verilmesi sırasında resmi sağlık kurulu
raporlarının aslı alınacak olup, her ne suretle olursa olsun rapor süresi 2 (iki)
yılı geçemez. İl Müdürlüklerince, rapor süresi dolan ve raporunu yenilemeyen
sigortalı veya haksahibinden cihazının iade edilmesi istenir.
İl müdürlüklerimiz, teslim aldıkları ve teslim
ettikleri iade cihazları aynı gün “OGEV” paneline işleyeceklerdir.
2-KENDİNDEN JELLİ SONDALAR:
Kendinden jelli sondaların, resmi sağlık kurumlarınca
düzenlenecek sağlık kurulu raporunda; hastalığın adı, sondanın kullanım
gerekçesi, kullanım süresi ve günlük kullanım miktarı belirtilmek kaydıyla,
günlük kullanım 4 adeti geçmeyecek şekilde en fazla iki aylık dozlar halinde
reçetelenerek ödenir.
Sağlık kurulu rapor süresi 2 (iki) yılı geçemez.
3-YARA ÖRTÜLERİ:
Kurumumuz sigortalı ve hak sahiplerinin ( bası
yaraları, dekibutus ülseri vb) yara tedavilerinde kullanılan yara örtüleri,
gerekli olduğuna dair almış oldukları resmi sağlık kurulu raporunda belirtilen
miktar ve ebatlar doğrultusunda, en fazla iki aylık dozlar halinde
reçetelenerek ödenir.
Sağlık Kurulu Raporu’nda, hastanın yarasının
çapı, derinliğinin ne kadar olduğu, hangi bölgelerde kaç adet yara bulunduğu,
yaranın neye bağlı olduğu da aranacaktır.
Sağlık kurulu rapor süresi 6 (altı) ayı geçemez.
4-KOLOSTOMİ, ÜROSTOMİ, İLEOSTOMİ TORBASI:
Sigortalı ve haksahiplerine, resmi sağlık kurulu
raporu ile gerekli görülen Kolostomi, Ürostomi ve İleostomi gibi tek torba ve
adaptörleri ile Kolostomi-Ürostomi, Ürostomi-İleostomi, Kolostomi-İleostomi
gibi çift torba ve adaptör bedelleri ödenecektir.
Sağlık kurulu raporunda, teşhis, yapılan ameliyatın
adı, kullanılacak malzemelerin adı, günlük kullanım miktarı ve kullanım süresinin
belirtilmesi gerekmektedir.
İlgili uzman hekim tarafından reçetelenen torba,
adaptör, pasta ve filtre bedelleri en fazla iki aylık dozlar halinde ödenir.
Hastada ikinci bir ostomi söz konusu ise ve bu durumun
sağlık kurulu raporunda açık olarak yer almaması halinde, ameliyatlara ait
ameliyat notu/epikriz raporuna istinaden ikinci torba bedelleri de ödenecektir.
Raporda sayının fazla olması halinde ayda en fazla: 30
torba, 30 filtre, 10 adaptör, sızıntıyı önlemek için 1 pasta, (çift torba
uygulanması halinde ise belirtilen miktarların iki katı) bedeli ödenecektir. Kemer
ise yılda 1 adet ödenecektir.
Rapor süresi 6 (altı) ayı geçemez.
5- ÇİFT TARAFLI İŞİTME
CİHAZLARI:
İşitme kaybı tanısı ile tek kulak için gerekli görülen
işitme cihazı bedeli, K.B.B uzmanının da yer aldığı resmi sağlık kurulu rapor
aslına istinaden ödenecektir.
K.B.B uzmanın da bulunduğu resmi sağlık kurulu raporunda
bilateral işitme kaybı tanısı ile her iki kulak için işitme cihazı kullanması gerektiği
belirtilen cihazların bedelleri, odyolog tarafından yapılmış ve onaylanmış
odyolojik tetkiklerin de anılan rapor aslına eklenmesi halinde ödenecektir.
İşitme cihazının yenilenme süresi 5 (beş) yıldır.
6-VÜCUT ORGAN PROTEZLERİ:
Daha önce, Kurumumuzdan bedeli tahsil edilen vücut
organ protezlerinin, resmi sağlık kurulu raporuyla; “onarılamayacak durumdadır,
sigortalının kusuru yoktur, yenilenmesi
uygundur” ifadesi ile uygun görülmesi halinde 5 (beş) yılda bir
yenilenebilecektir. Yenilenme süresi, meme protezlerinde 2 (iki)yıl,
myoelektrik kontrollü kol protezlerinde 10 (on) yıldır.
Yaş sınırlaması bulunmamakla beraber, 18 yaş altındaki
çocuklarda gelişme ve büyümenin hızlı olması nedeniyle daha önce alınan vücut
organ protezinin süresinden önce yenilenmesinin uygun olduğu resmi sağlık
kurulu raporuyla belgelenmesi halinde bedeli ödenir. (18 yaş altındaki
çocuklarda yerli fiyat üzerinden ödenir.)
Malzemelerin onarım bedelleri hiç bir suretle
ödenmeyecektir.
Yönetim Kurulumuzun kabul tarihi olan 14/07/2005
tarihinden sonra İl Müdürlüklerimize intikal eden sigortalı ve haksahiplerinin
yukarıda adı geçen tıbbi malzemelerin temin ve/veya bedellerinin ödenmesi bu
talimat hükümlerine göre gerçekleştirilecektir.
Ancak, ostomi torbalarının ve yara örtülerinin
ödenmesine esas Resmi Sağlık Kurulu raporlarının süresinin 6 (Altı) ay olarak
belirlenmiş ise de daha önce Kurum Sağlık Kurulunda değerlendirilerek karar
verilen, yara örtüleri ve ostomi torbalarının ödenmesine esas olan Sağlık Kurulu
Raporları, Kurum sağlık kurulunca onaylanan süre sonuna kadar geçerli
olacaktır.
Aynı şekilde Kurum Sağlık Kurulunda değerlendirilerek
günde 4(Dört) adetten fazla ödenmesine karar verilen kendinden jelli sondaların
Kurum Sağlık Kurulunca verilen sürede ve miktarda ödenmesine devam edilecektir.
Yukarıda
belirtilen ve hasta tarafından sağlık kurulu raporu ile belgelendirmek kaydıyla
temin edilen tıbbi malzeme bedelleri, Bütçe Uygulama Talimatı’nda belirtilen
fiyatlardan, Emekli Sandığı ortez protez kütüğünde yer alan protokol fiyatları üzerinden;
protokol fiyatı yok ise bulunacak muadillerinin
en düşük bedeli üzerinden ödenir.
Bu itibarla, yukarıda açıklamaları ve ödeme kriterleri
yer alan malzemeler (Sağlık Kurulumuza gönderilmeden) İl Müdürlüklerimizce
değerlendirilecektir.
Bilgilerinizi ve gereğini rica ederiz.
Dr. Serdar BORA Ecz.H Musa KART
Sağl.Sig.Şb.Md. Sağl.İşl.Dai.Bşk.V.
DAĞITIM:
Gereği: Bilgi:
İl Müdürlükleri 1-
Teftiş Kurulu Başkanlığı
İstanbul Şube Müdürlükleri 2- Kalite
Birimi